ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE ED AMMINISTRATIVA PROFESSIONALE COLPA GRAVE MEDICI DIPENDENTI E/O CONVENZIONATI STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE
Legge Nr. 24 dell’8 Marzo 2017 con esclusione dei Sanitari Liberi Professionisti

Richiesta emissione polizza online

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Le ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento entro 15 giorni, la proposta stessa sarà da considerarsi nulla per ambo le parti.
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L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.



L'Aderente / Assicurato è attualmente assicurato per "Colpa Grave" con una compagnia del gruppo Am Trust?
Indicare se l’Aderente/Assicurato è mai stato condannato per Colpa Grave, negli ultimi 10 (dieci) anni, per un importo pari o superiore ad € 5.000,00:
Indicare se l’Aderente/Assicurato, negli ultimi 10 (dieci) anni, ha ricoperto il ruolo di Medico Dipendente o convenzionato presso un’Azienda Sanitaria, così come definita in Polizza:
Avvertenza: la Società invita gli Assicurati a prendere nota del fatto che la presente Polizza non può essere stipulata da coloro che, negli ultimi 10 anni, abbiano svolto o svolgano Attività Libero Professionale. In caso ricorrano attività legate all’Attività Libero Professionale svolta al di fuori dell’Azienda Sanitaria o all’interno di essa ma con assunzione di obbligo contrattuale nei confronti del paziente, la Società invita ad acquistare un prodotto che consenta di usufruire di una copertura adeguata, rivolgendosi al proprio consulente di riferimento.
L’Aderente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
L’Aderente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Adesione NON impegna all’adesione alla Polizza di Assicurazione. Tuttavia, qualora il rapporto assicurativo venga perfezionato, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», ossia è resa attiva solo quando la Richiesta di Risarcimento sia portata a conoscenza dell’Assicurato per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione e purché sia conseguenza di eventi, errori o omissioni accaduti o commessi durante il periodo di decorrenza dell’assicurazione o accaduti o commessi non prima dei 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa.
L’Assicurato dichiara di accettare specificatamente le disposizioni contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 - Forma dell’assicurazione e Retroattività; Articolo 3 - Oggetto dell’assicurazione; Articolo 4 - Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 7 - Esclusioni; Articolo 10 - Variazioni del rischio; Articolo 12 – Recesso dalla Polizza Collettiva; Articolo 13 - Coesistenza di altre assicurazioni; Articolo 14 - Obblighi del Contraente/Assicurato in caso di Richiesta di Risarcimento; Articolo 15 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 17 - Gestione della Polizza; Articolo 18 - Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza e pagamento del Premio; Articolo 19 - Determinazione del premio; Articolo 20 – Precisazioni sull’operatività della garanzia; Articolo 21 - Dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti.


Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Tutela Legale.
Indicare se sono state avanzate Richieste di Risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
Indicare il numero di sinistri:
Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare Richieste di Risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni.


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